Ramenní impingement syndrome

Bolavé rameno – čím je způsobené a jak lze bolest řešit?

Problémy s bolavým ramenem patří do TOP 3 nejčastějších zdravotních komplikací mezi ortopedy. Aby také ne, vždyť například v nedávné studii bylo odhaleno, že asi 16 % populace má alespoň jednou do měsíce potíže s bolestmi ramene. Ve studii na finských ženách to bylo dokonce 30 %.

Ramenní kloub je perfektně pohyblivý – vůbec nejvíc ze všech našich kloubů na těle. Je tak moc ohybný, až je náchylný ke zraněním. A to se netýká jen starších osob, kde je riziko bolestí nejvyšší, ale také sportující populace. Volejbalisté, plavci, fitness nadšenci a všichni další sportovci zpozorněte – v tomto článku si totiž ukážeme, čím je bolest ramene způsobená, a především jak ji můžeme odhalit a odstranit.

Výzkumy totiž ukazují, že konzervativní léčbou bez nutnosti chirurgického zákroku lze úspěšně řešit asi 70–90 % případů s bolestmi ramene, proto nenechávejte své tělo napospas a věnujte se rehabilitaci a práci na odstranění bolesti, abyste se do toho v budoucnu mohli zase pořádně opřít a hýbat se bez omezení.

Bolest ramene a impingement syndrom – o čem je řeč?

Bolí vás rameno? V ramenním kloubu je spousta možných věcí, které se mohou pokazit a v mých silách ani znalostech není všechny možné problémy popsat. Pokud však ramenní kloub není vyloženě zatuhlý (v takovém případě se dost často jedná o syndrom zmrzlého ramene) a bolí vás především pohyb při vzpažení, potom se dost pravděpodobně jedná o ramenní impingement syndrom.

Právě tuto patologii si v tomto článku důkladně vysvětlíme, protože je to právě ramenní impingement syndrom, který bývá častým zdravotním problémem u mladých sportovců. Aby toho nebylo málo, ramenní impingement syndrom rozdělujeme do čtyř kategorií v závislosti na příčině vzniku:

  1. subacromial impingement syndrom (vnější impingement)
  2. subcoracoid impingement
  3. vnitřní posterosuperior impingement
  4. vnitřní anterosuperior impingement

My se však budeme zabývat pouze prvním jmenovaným subacromial impingement syndromem, který patří mezi nejčastější příčiny bolesti (ostatní typy se vyskytují pouze vzácně). Jak tento problém vzniká? K tomu budeme potřebovat malý náhled do anatomie ramenního kloubu.

Svaly rotátorové manžety a nejednotný tvar nadpažku

Ramenní kloub je z velké části obalený a fixovaný svalovou hmotou. Svalům v hluboké vrstvě říkáme svaly rotátorové manžety (RM) a jsou to právě oni, které (resp. jejich dysbalance) jsou příčinou ramenního impingement syndromu. Při správné funkci svalů RM dochází ke kompresi ramenního kloubu a kloubní jamky (glenoid). Narušení fyziologické funkce svalů RM má však často za následek bolest a vychýlení ramenního kloubu ze svého přirozeného postavení.

Podívejme se nyní na samotnou anatomii zúčastněných tkání při vzniku bolesti u impingement syndromu:

A kde se bere ona nepříjemná bolest při vzpažení horní končetiny nad úhel asi 70°? Odpověď bychom měli ohledat opět v pohybu svalů rotátorové manžety. Při vzpažení se nadhřebenový sval (m. supraspinatus) dostává do těsného kontaktu se „střechou“ ramenního kloubu, která je tvořená nadpažkem (acromion). Právě těsný kontakt těchto dvou tkání vyvolává při patologii bolest. Je ovšem zřejmé, že i tvar nadpažku hraje v této problematice velmi důležitou roli. Bigliani a Morisson klasifikovali tvar nadpažku do třech kategorií:

Typ I: plochý

Typ II: ohnutý

Typ III: hákovitý

 

Je tedy zřejmé, že někteří jedinci mají k ramennímu impingement syndromu větší predispozice oproti jiným osobám v závislosti na přirozeném tvaru nadpažku. Je to totiž právě hákovitý tvar nadpažku, který je nejčastěji zdrojem problémů a jednou z příčin vzniku impingement syndromu.

Ramenní impingement syndrom a příčiny jeho vzniku

Ramenní impingement je principiálně způsobený zánětlivým postižením ramenního kloubu, které jako první identifikoval a popsal Dr. Neer již v osmdesátých letech minulého století. Mezi nadhřebenovým svalem a nadpažkem se vyskytuje subakromiální bursa, ve které při příliš těsném kontaktu svalu s nadpažkem vzniká otok a samotný zánět. Mezi typické projevy ramenního impingement syndromu patří také bolest během noci, která odeznívá po lehkém rozhýbání. Ačkoliv je ramenní impingement velmi častý u osob v pokročilém věku (největší prevalenci má mezi osobami od 60 do 70 let), velmi často se s ním setkáváme i u osob mladších či u sportovců (typicky takových sportů, kde často dochází ke vzpažení horních končetin – volejbal, plavání, gymnastika). Pacienti s ramenním impingement syndromem bolest nejčastěji lokalizují v zadním či bočním listu ramenního kloubu či v úponu deltového svalu.

Dr. Neer rozděluje ramenní impingement syndrom do 3 stádií:

  • Stádium 1: zahrnuje typicky akutní zánět v dutině ramenního kloubu způsobený otokem subakromiální bursy. Zánět se projevuje nepříjemnou bolestí se sinusoidním charakterem, přičemž zpravidla nedochází ke ztuhnutí ramene. První stádium je typické pro ramenní impingement u osob do věku 25 let a je zpravidla dobře řešitelné i konzervativní léčbou.
  • Stádium 2: vyskytuje se nejčastěji u pacientů ve věku 25–40 let, bolest je dlouho přetrvávající a řešitelnost konzervativní léčbou je často snížená. Zvětšený otok navyšuje tření mezi tkáněmi ramenního kloubu a vede až k zánětu šlach.
  • Stádium 3: setkáváme se s ním nejčastěji u pacientů pokročilého věku starších 40 let. V této fázi již dochází ke skutečnému mechanickému poškození šlachy rotátorové manžety v podobě částečných či úplných ruptur. Často dochází také ke tvorbě osteofytů, které redukují subakromiální prostor.

Proč dochází ke vzniku ramenního impingement syndromu?

Ramenní impingement syndrom je multifaktoriální problém, tudíž se na jeho vzniku podílí zpravidla hned několik různých, často na první pohled nesouvisejících příčin. Na základě svých zkušeností jsem se rozhodl shrnout několik základních příčin, které k ramennímu impingement syndromu vedou či minimálně přispívají:

  1. Mechanické přetížení – může být způsobeno pádem, úrazem v dané oblasti, nebo třeba lokálním přetížením v případě častých a intenzivních tréninků. V takových případech dochází k mikrotraumatům ve struktuře svalů rotátorové manžety a následně k decentraci ramenního kloubu. Následně dochází k ultačení subakromiálního prostoru a k přímému poškození nadhřebenového či jiného svalu a subakromiální bursy.
  2. Dysbalance mezi svaly rotátorové manžety – to je běžné při nesprávném, stereotypním zatížení svalů rotátorové manžety, při kterém dochází k nestejnému rozvinutí jednotlivých svalů tvořících ramenní kloub. Při narušení funkce svalů rotátorové manžety dochází opět k decentraci ramenního kloubu a k utlačení subakromiálního prostoru. To je typické například pro tendinózu nadhřebenového svalu ( supraspinatus), kde pohyb paže směrem do abdukce přebírá silnější deltový sval (m. deltoideus). Z fyziologického hlediska však tato záměna není správná, protože deltový sval nevytváří kompresi kloubu směrem do jamky, dochází ke kranializaci kosti pažní, a nakonec i v tomto případě dochází k utlačování subakromiální bursy vlivem snížení prostoru ramenní dutiny.
  3. Nesprávné držení těla – poměrně častou doprovodnou příčinou pro vznik ramenního impingement syndromu je špatné držení těla, které je zcela běžné nejen u osob se sedavým životním stylem, ale také u sportujících jedinců. V takovém případě dochází ke vzniku horního zkříženého syndromu a následně k dysbalanci svalů rotátorové manžety, jejíž vliv na rozvoj ramenního impingement syndromu byl popsán výše.
  4. Decentrovaná pozice lopatky – na postavení ramenního kloubu má z velké části vliv pozice lopatky. Je proto zřejmé, že při její decentraci ze své fyziologické pozice dochází také k posunutí ramenního kloubu. V takovém případě však není možná správná biomechanika dané oblasti a dochází k ovlivnění okolních struktur včetně svalů ramenního kloubu. Problém s decentrovanou lopatkou je poměrně častý a co víc, je poměrně snadno řešitelný za pomoci manuálních technik a následných cviků.
  5. Špatná technika cviků – v neposlední řadě může k bolesti ramenního kloubu vést nesprávné cvičení v čele s nesprávnou technikou jednotlivých cviků. Příliš předsunutá pozice ramen opět vede k nefyziologickému zapojení svalů rotátorové manžety, jejichž dysbalance může vést ke zdravotním problémům. Na tomto místě bych ještě rád upozornil na časté přetížení svalů rotátorové manžety vykonávající pohyb vnitřní rotace (například subscapularis) a na ochabnutí svalů vykonávající pohyb vnější rotace (například m. infraspinatus). V některých případech mohou být ovšem slabé i vnitřní rotátory. Problémem tak může být příliš časté cvičení tlakových cviků (benchpress, tlaky na ramena apod.) a nedostatečné procvičování tahových cviků (veslování vsedě, stahování kladky, odtahování odporových gum apod.).

 

Jak poznám, že mám opravdu ramenní impingement syndrom?

Teď už tedy víme, čím je subacromial impingement syndrom způsobený i z mechanického hlediska. Jak ale poznám, že jej doopravdy mám? Známe to přece jen z internetu každý – čím více článků si přečteme, tím víc onemocnění máme…

Nejlépe uděláte, pokud zajdete za zkušeným fyzioterapeutem, ortopedem či lékařem, který se danou problematikou zabývá. V takovém případě podstoupíte několik jednoduchých testů, možná se podíváte i do tubusu pro měření na magnetické rezonanci. V takovém případě bude impingement syndrom diagnostikovaný správně ve více než 90 % případů. Pokud však takovou možnost zrovna nemáte, můžete si vyzkoušet několik jednoduchých testů, které dokáží impingement syndrom odhalit s větší či menší spolehlivostí. Ovšem mějte na paměti – tyto testy nejsou 100% specifické a selektivní – to například znamená, že test může být pozitivní (pozitivní test = mám daný problém) i v případě, že máte v ramenním kloubu jiný problém. Jako základní vodítko však sloužit mohou:

  1. Hawkinsův test: Proveďte testované osobě flexi (ohnutí) v ramenním kloubu se současnou flexí v lokti (90 °). Následně rychlým pohybem v paži proveďte vnitřní rotaci. Při impingement syndromu dojde ke kontaktu supraspinatus s nadpažkem a k bolesti, která indikuje pozitivní test.
  2. Yocumův test: Dejte si např. postiženou pravou ruku na levou klíční kost a loket zvedněte 5x rychle nahoru. V případě bolesti v oblasti nadpažku může značit impingement syndrome.
  3. Neerův test: Jednou rukou stabilizujte polohu lopatky testované osoby, druhou rukou proveďte vnitřní rotaci paže a v této pozici postupně vzpažujte ruku až do úplného vzpažení. I v tomto případě bolest signalizuje pozitivní test.
  4. Jobeův test: Proveďte abdukci paže a následnou flexi do předpažení. Následně proveďte vnitřní rotaci, díky čemuž minimalizujete vliv deltoideus na svalovou práci, naopak se více zaměříte na m. supraspinatus. Působte na testovanou paži silou směrem k podlaze a požadujte po testovaném, aby se tomuto odporu bránil a držel paži stále v předpažení. Pokud odpor není možný či působí bolest, je test pozitivní.

 

Konzervativní léčba ramenního impingement syndromu

I v tomto případě existuje konzervativní terapeutická léčba vycházející z rehabilitací a manuálních technik a léčba operativní, která vychází z málo invazivní operace. U ramenního impingement syndromu však panuje shoda, že v první fázi by vždy měla být zařazena léčba konzervativní, která vede k úspěšným výsledkům asi v 70–90 % procentech případů, což je velmi optimistické číslo. Celková doba konzervativní terapie je ve většině případů do 6 měsíců, v případě osob starších 40 let to může být ještě déle. Až pokud je tento postup neúspěšný je vhodné zvažovat chirurgický zákrok.

Náprava impingement syndromu: 

Fáze 1 – akutní bolest ramene. V této fázi je subakromiální bursa oteklá a pacient trpí nepříjemnou bolestí v oblasti ramenního kloubu. Není vhodné svaly ramenního kloubu namáhat a přetěžovat, nedoporučují se ani pohyby vedoucí do bolestivých stádií. V této fázi je vhodné provést kroky vedoucí k odstranění akutní bolesti:

  • Podávat se mohou protizánětlivá léčiva (NSAIDs), například ibuprofen (běžně dostupný jako Ibalgin). Ten je možné podávat po dobu asi 7–14 dní a ukazuje se, že pacientům s impingement syndromem dokáže výrazně ulevit od bolestí.
  • Kortikosteroidní injekce jsou další metodou, kterou je možné zařadit při akutních bolestech. Podávání kortikosteroidů je běžným postupem v prvních asi 8 týdnech konzervativní léčby impingement syndromu. Kortikosteroidní injekce musí být aplikovány do okolí šlachy (ne přímo do ní) a injekce může být opakována asi za 3–4 týdny, nejvíce celkem asi 2–3krát. Při četnějších aplikacích může dojít k nekrotizaci tkáně.
  • Je vhodné začít s postupným zvyšováním rozsahu pohybu. K tomu jsou vhodné například masáže, aplikace teplých či ledových terapií nebo elektroterapie. Žádná z těchto metod by však neměla vést k přílišné bolesti.

Fáze 2 – odstranění dysbalancí. Pokud ustoupí akutní bolest ramene, léčba přechází do druhého stádia, ve kterém se již začíná řešit samotné jádro problému. Často se již pracuje se samotným cvičením a strečinkem, s manuální terapií a lehkým posilováním. Velmi často se v této fázi uplatní některé z následujících metod vedoucích k nápravě samotných dysbalancí jako zdroje problému:

  • Manuální terapie je vhodná ve většině případů a spočívá v nápravě hned v několika rovinách. Nejprve je výhodné pomocí manuálních technik srovnat tělo do optimální roviny. Zde bychom ovšem neměli zapomínat ani na práci na dalších přilehlých strukturách, jako jsou například přetížené vazy nebo šlachy.
  • Uvolnění malého prsního svalu je dalším velmi často praktikovaným postupem, jelikož právě jeho přílišné stažení může přispívat k dysbalancím vedoucím k ramennímu impingement syndromu. I zde se dají použít manuální techniky, míčkování či jednoduchý strečink. Manuální techniky se však z praxe jeví jako nejefektivnější.
  • Pomocí vedeného cvičení se zkušeným trenérem nebo fyzioterapeutem by mělo dojít k optimalizaci pohybu lopatky s pohybem samotné paže. Tím docílíme obnovení skapulohumerálního rytmu vedoucímu ke správné funkci svalů rotátorové manžety.
  • Cvičení jak aktivní, tak pasivní fáze by mělo být zařazeno pro posílení ochablých a málo rozvinutých svalů rotátorové manžety. To se týká především případů, kde je ramenní impingement syndrom způsobený dysbalancí svalů rotátorové manžety, kterou je třeba správně posílit. Cvičení by mělo být prováděno pod dohledem zkušeného trenéra či fyzioterapeuta a nemělo by vést k nesnesitelné bolesti. Existuje řada studií ukazujících na skutečnost, že terapie se současným cvičením vede k o mnoho lepším výsledkům oproti její absenci (a to jak v odstranění bolesti, tak v navýšení rozsahu pohybu).

Fáze 3 – prehabilitační stádium. V tomto případě jde o poslední stupeň konzervativní léčby, který zařazujeme v posledních týdnech úspěšné terapie. Zde již pacient nejeví znaky ramenního impingement syndromu, zároveň již má za sebou alespoň několik týdnů rehabilitace a cíleného cvičení. Ve třetí fázi zařazujeme pravidelné cvičení s postupně zvyšující se zátěží, které klienta vrací do stavu s plným zatížením. Důležitý je graduální proces – není vhodné klienta navrátit do vysoce intenzivního cvičení z ničeho nic. I v této fázi by se však pacienti měli vyhýbat přetěžování svalů ramenního kloubu a rotátorové manžety.

 

Shrnutí

Ramenní impingement syndrom patří mezi velmi častá onemocnění ramenního kloubu, se kterým se velmi často setkávají i mladší jedinci včetně sportovců. Vychází ze zánětlivých procesů v ramenním kloubu, ke kterým typicky dochází při kontaktu nadhřebenového svalu s nadpažkem, což se projevuje otokem subakromiální bursy a nepříjemnou bolestí.

Pokud máte problémy s bolavým ramenem, vyhledejte lékaře zkušeného trenéra nebo fyzioterapeuta, který vám provede spolehlivou diagnózu a nastaví vhodnou terapii. Pokud si vybíráte mezi trenéry z fitness center, vybírejte si takové, kteří se o podobnou problematiku zajímají a kteří za sebou mají výsledky a pozitivní recenze. Nevhodně diagnostikovaná bolest ramene spolu s dalším přetížením dané oblasti totiž může vést k ještě horšímu zánětu a délka následné rehabilitace se samozřejmě zase prodlužuje.

Ovšem pokud máte ramenní impingement syndrom správně diagnostikovaný a je zařazena správná léčba, nemějte strach – tento problém se zpravidla do několika měsíců vyřeší a budete moci cvičit a sportovat bez jakýchkoliv onemocnění. Terapie většinou vychází z manuálních technik či z jednoduchých fyzioterapeutických cviků, takže není třeba se bát ani operačních zákroků.

 

Zdroje:

Garving, C. et al. (2017). Impingement Syndrome of the Shoulder. Deutsches Aerzteblatt Online

Ellenbecker, T. S., & Cools, A. (2010). Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review. British Journal of Sports Medicine 44:5

Khan Y. et al. (2013). The Painful Shoulder: Shoulder Impingement Syndrome. The Open Orthopaedics Journal

Habermeyer P: Schulterchirurgie. München: Elsevier, Urban & Fischer 2010; 4th edition.

Makela M. et al. (1999). Shoulder joint impairment among Finns aged 30 years or over: prevalence, risk factors and co-morbidity. Rheumatology 38

Yamaguchi K. et al. (2006). The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 88

Bigliani L. U. and Levine W.N. (1997). Subacromial impingement syndrome.  J B one Joint Surg Am 79

Moor B. K. et al. (2013). Is there an association between the individual anatomy of the scapula and the development of rotator cuff tears or osteoarthritis of the glenohumeral joint? A radiological study of the critical shoulder angle. Bone Joint J 95-B

Petri M. et al. (2004). Celecoxib effectively treats patients with acute shoulder tendinitis/ bursitis. J Rheumatol 31

Yang J. L. Et al. (2012). Effects and predictors of shoulder muscle massage for patients with posterior shoulder tightness. BMC Musculoskelet D isord 13

Gaujoux-Viala C. et al. (2009). Efficacy and safety of steroid injections for shoulder and elbow tendonitis: a metaanalysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 68

Lombardi I. et al. (2008). Progressive resistance training in patients with shoulder impingement syndrome: A randomized controlled trial. Arthritis Rheum 59

 

 

Autor: Martin Schmiedl

Comments:0

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *